Gesundheitsfragebogen

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Aktuelle Gesundheit

Wichtiger Hinweis

Bitte beantworten Sie alle Fragen ehrlich und vollständig. Diese Informationen helfen uns dabei, die beste Behandlung für Sie zu finden.

Wie würden Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand bewerten? *

Ausgezeichnet

Gut

Befriedigend

Schlecht

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Aktuelle Beschwerden oder Symptome

Aktuelle Schmerzintensität (0-10 Skala)

0 (Kein Schmerz) - 0 - 10 (Stärkster Schmerz)

Vorerkrankungen und Medizinische Geschichte

Haben Sie bereits folgende Erkrankungen gehabt oder haben Sie diese aktuell? *

Diabetes

Bluthochdruck

Herzerkrankungen

Asthma

Arthritis

Depression

Angstzustände

Krebs

Keine der genannten

Weitere Erkrankungen (falls nicht oben aufgeführt)

Vorherige Operationen oder Eingriffe

Krankenhausaufenthalte in den letzten 5 Jahren

Aktuelle Medikation

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? *

Ja

Nein

Bitte geben Sie an, ob Sie Medikamente einnehmen.

Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine

Lebensstil und Gewohnheiten

Rauchen Sie? *

Nie geraucht

Früher geraucht

Aktuell rauchend

Bitte geben Sie Ihren Rauchstatus an.

Wie oft konsumieren Sie Alkohol?

Nie

Selten

Mäßig (1-7 Gläser/Woche)

Häufig (>7 Gläser/Woche)

Wie würden Sie Ihr Aktivitätsniveau beschreiben?

Niedrig (sitzende Tätigkeit)

Mäßig (gelegentlich Sport)

Hoch (regelmäßig aktiv)

Durchschnittliche Schlafstunden pro Nacht

Aktuelles Stressniveau (1-10)

1 (Sehr niedrig) - 5 - 10 (Sehr hoch)

Familiengeschichte

Gibt es in Ihrer Familie folgende Erkrankungen?

Herzerkrankungen

Krebs

Diabetes

Bluthochdruck

Psychische Erkrankungen

Keine bekannten Erkrankungen

Details zur Familiengeschichte

Behandlungswunsch

Was ist Ihr Hauptziel für die Behandlung? *

Bitte beschreiben Sie Ihr Behandlungsziel.

Vorherige Behandlungen für ähnliche Probleme

Was erwarten Sie von unserer Behandlung?

Zusätzliche Informationen

Einverständniserklärung und Unterschrift

Datenschutz und Einverständnis

Mit dem Absenden dieses Formulars bestätigen Sie, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind und Sie mit der Verarbeitung Ihrer Daten zur medizinischen Behandlung einverstanden sind.

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